:

 

فصل اول:کلیات

 

1-1 زمینه و اهمیت پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

 

2-1 هدف کلی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 7

 

3-1 اهداف ویژه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

 

4-1هدف کاربردی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

 

5-1سوالات پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . 8

 

6-1تعریف واژه ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

 

7-1پیش فرض ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

 

8-1محدودیت های پژوهش:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 12

 

فصل دوم: زمینه و پیشینه تحقیق

 

1-2 چهارچوب پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 14

 

2-2 بر مطالعات انجام شده. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

 

 

 

فصل سوم:روش پژوهش

 

1-3 نوع پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

 

2-3 جامعه پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

 

3-3 نمونه پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

 

4-3 مشخصات واحدهای مورد پژوهش و معیارهای ورود و خروج. . . . . . . . . . . . . 45

 

5-3 روش نمونه گیری و تعیین حجم نمونه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

 

6-3 محیط پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . 46

 

7-3 ابزار گردآوری داده ها. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

 

8-3 اعتبار علمی یا روایی ابزار. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

 

9-3 اعتماد علمی یا پایایی ابزار. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

 

10-3 روش کاربرد ابزارها و گردآوری داده ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  49

 

11-3 روش تجزیه و تحلیل داده ها. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . 50

 

12-3 ملاحضات اخلاقی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . 52

 

فصل چهارم:

 

1-4 یافته های پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .  .. . . . . . . . . . . . . . . . 55

 

فصل پنجم:

 

1-5 تجزیه و تحلیل یافته ها . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

 

2-5 نتیجه­گیری نهایی یافته­ها براساس سؤالات پژوهش. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 103

 

3-5  کاربرد یافته­های پژوهش. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

 

4-5 پیشنهادات . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .106

 

منابع و ماخذ:

 

-فهرست منابع. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

 

 

 

پیوست ها:

 

• پرسشنامه اطلاعات فردی اجتماعی

 

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 

• پرسشنامه فشار مراقبتی زاریت

 

• فرم رضایت نامه آگاهانه

 

 

 

 

 

 

فهرست جدول ها

 

جدول شماره 1- شاخص­های پراکندگی و مرکزی متغیرهای کمی بیماران تحت همودیالیز. . . . . ..56

 

جدول شماره 2-   توزیع بیماران تحت همودیالیز بر حسب مشخصات فردی-اجتماعی. . . . . . . . 57

 

جدول شماره 3- شاخص­های پراکندگی و مرکزی متغیرهای کمی مراقبین بیماران تحت همودیالیز..60

 

جدول شماره 4- توزیع  مراقبین بیماران تحت همودیالیز بر حسب مشخصات فردی-اجتماعی. . 61

 

جدول شماره 5- توزیع واحدهای مورد پژوهش بر حسب شدت فشار مراقبتی. . . . . . . . . . . . . . 65

 

جدول شماره 6- توزیع فراوانی مطلق و نسبی واحدهای مورد پژوهش برحسب پاسخ به عبارات ابزار فشار مراقبتی . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

 

جدول شاره 7- مقایسه توزیع فراوانی مطلق و نسبی واحدهای مورد پژوهش بر حسب وجود و عدم وجود فشار مراقبتی به تفکیک عبارات پرسشنامه. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

 

جدول شماره8- همبستگی نمره کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش با متغیرهای کمی فردی-  اجتماعی  مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75

 

جدول  شماره 9- مقایسه میانگین نمره کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب جنس مراقب  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 76

 

جدول شماره  10- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب تأهل مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

 

جدول شماره 11- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب مراقبت مراقب از بیمار دیگر. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 77

 

جدول شماره 12- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب ابتلای مراقب به بیماری  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .77

 

جدول شماره 13- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب محل سکونت مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

 

جدول شماره 14- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب نوع مسکن مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

 

جدول شماره 15- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب منبع درآمد بودن مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . 79

 

جدول شماره 16 -مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب زندگی با بیمار. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

 

جدول شماره 17- مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب میزان تحصیلات مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

 

جدول  شماره 18-  مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب وضعیت شغل مراقب. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

 

جدول شماره 19 – مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب درآمد متوسط خانواده (ماه) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

 

جدول شماره 20 – مقایسه­ی میانگین نمره­ی کل فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش برحسب نسبت با بیمار. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . 83

 

جدول شماره 21- همبستگی نمره کل  فشار مراقبتی واحدهای مورد پژوهش با متغیرهای کمی فردی-اجتماعی بیمار . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 84

 

جدول شماره22- مقایسه­ی میانگین نمره­ی فشار مراقبتی برحسب متغیرهای کیفی فردی- اجتماعی مرتبط با بیمار. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

 

جدول شماره23- ضریب رگرسیونی عوامل مرتبط با فشار مراقبتی در واحدهای مورد پژوهش. . . 86

 

 

 

 

 

فهرست نمودارها

 

  نمودار شماره 1- توزیع واحدهای مورد پژوهش برحسب شدت فشار مراقبتی. . . . . . . . . . .. . . . . . 66

 

زمینه پژوهش:

:

 

ابداع ایده انرژی در اواخر قرن نوزدهم سرمنشاء تحولی شگرف در دنیای علم و فن شد؛ به طوری که تاثیر آن بر محیط تاکنون روز به روز آشکار شده است. مهمترین منبع تولید انرژی برای انسان همواره خورشید بوده که تاثیر اعجاب انگیز آن بر زندگی موجودات زنده از دیرباز مشهود گردیده است. اما دستیابی بشر به سوختهای فسیلی، توانایی و قدرت وی را در یک قرن اخیر به شدت افزایش داده و شرایط زندگی وی را عمیقا” متحول نموده است. ترکیب سوختهای فسیلی با هوای اطراف کره مسکون، قوایی در اختیار بشر قرار داده است که به سرعت تبدیل به هیولای تکنولوژی شده است. سرعتها افزایش یافته، کارها آسان شده و دستیابی به نایافتنی های بسیاری میسر گشته است. این نعمت عظیم، در عین حال گرفتاری بزرگی نیز به همراه داشته است. به علت نقش اساسی هوای اطراف کره  در زندگی موجودات جاندار و از جمله انسان، تغییر در ترکیب شیمیایی هوا به علت مصرف بی رویه اکسیژن، افزایش محصولات گازی سوختهای فسیلی و ورود گازهای گلخانه ای همچون کلر به اتمسفر، زندگی موجودات زنده را شدیدا” تحت تاثیر قرار داده و سلامت و سعادت بشر را به مخاطره افکنده است.

 

زندگی فعلی بشر هم از نظر نیاز شدید وی به انرژی ذخیره شده ارزان و قابل تبدیل به کار و هم برای انجام فعل و انفعالات شیمیایی و تولید فلزات، به شدت به منابع سوخت و انرژی وابسته است.یكی از كاربردهای موثركامپیوتردر صنایع نفت ، گاز و پتروشیمی،شبیه سازی واحدهای تولیدی به وسیله نرم افزارهای خاص است . این زمینه با توجه به جو رقابتی بازارهای جهانی ونبز حركتهایی كه در زمینه افزایش بهره وری تولید ، استفاده هر چه بهتر از منابع و كاهش هزینه ها مشاهده می شود ،طی سالهای اخیر رشد چشمگیری یافته ، اما هنوز بسیاری از مزایای این كار شناخته نشده است.در این قسمت ، برخی زمینه های كاربرد نرم افزارهای شبیه سازی با هدف بازخوانی مهمترین مزایای این نرم افزارها بطور خلاصه توضیح داده شده است.

1-1- مدلسازی و شبیه سازی

 

 

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 

منظور از مدلسازی فرایند، توصیف ماهیت سیستم تولید (یعنی موازنه های جرم و انرژی)در قالب معادلات ریاضی است. خصوصیات اصلی مدلهای خوب ، دقیق بودن، كمی بودن و مختصر بودن است .البته مدلهای كم دقت،كیفی،یا مفصل نیز كاربردهای ویژه ای دارند كه از بحث عمومی این نوشتار خارج است .این معادلات عموما غیر خطی و به شكل معادلات جبری ، دیفرانسیل یا مخلوطی از این دو هستند كه از كنار هم قراردادن آنها ،مدلی از فرآیند ساخته میشود .

 

شبیه سازی ،یعنی بدست آوردن اطلاعات خروجی(به طور مثال مشخصات محصول) از طریق حل مدل های فوق بر اساس اطلاعات ورودی (به طور مثال مشخصات خوراك)، در این میان،اطلاعات مربوط به مشخصات دستگاههاجزیی از مدل به شمار می روند و قسمتی از آنها توسط كاربر به نرم افزار داده می شود .

 

2-1- کاربردهای شبیه سازی

 

1-3- به رغم تعریف ساده فوق ،كاربردهای شبیه سازی بسیار متنوع و گوناگون است. در اینجا ، این كاربردها در سه قسمت مرور می شوند:

 

1-3-1- كاربردهای شبیه سازی در پژوهش و توسعه فرآیندها

 

به طور سنتی،پژوهش درباره روشها یا سیستمهای جدید تولید به كمك واحدهای پیشتاز انجام می شده است .اما نظر به هزینه زیاد ساخت و نگهداری این واحدها ،از جندین سال پیش،فكر استفاده از نرم افزارهای شبیه سازی برای كاستن از این هزینه ها مطرح شده است .بابه كارگیری این نرم افزارها می توان گزینه های مختلف خط تولید را بررسی كرد ، افزایش ظرفیت واحد را مورد مطالعه قرارداد و در نهایت ، واحد پیشتاز را بهینه طراحی كرد و ساخت .از طرف دیگر، بخشهایی از فرآیند را كه با شبیه سازی آنها اطلاعات كافی برای طراحی واحد بدست می آید ، می توان از واحد پیشتازحذف كرد .همجنین از اشتباهات پر خرج در طراحی و ساخت واحدهای پیشتازپیشگیری كرد.

 

2-3-1كاربردهای شبیه سازی درطراحی فرآیند

 

امروزه به نحو گسترده ای از نرم افزارهای شبیه سازی در طراحی فرآیند استفاده می شود. كاربردهای این نرم افزارها در این حوزه از حیث گستردگی كار از محاسبه ساده خصوصیات ترموفیزیكی جریانها یا حتی مواد خالص شروع شده و به طراحی كارخانجات كامل با در نظر گرفتن تاسیسات جانبی ،خطوط لوله تامین خوراك ،یا انتقال محصول و بررسی سیستمهای كنترل می رسد . از انجا كه این روش از محاسبات دستی ساده تر ، سریعتر و دقیقتر است ،با تكرار آن در شرایط مختلف به سهولت و با صرف زمان بسیار كمتری می توان مجموعه كاملی از عملكرد فرآیند در حالتهای مختلف را پیش بینی كرده و ار این طریق، ضمن كاهش هزینه های اضافی سرمایه گذاری ثابت (دستگاههای اضافی)و كاستن از هزینه های عملیاتی (مصرف آب، انرژی و…)،قابلیت انعطاف بیشتری رادر طرح فرآیند به وجود آورده ونقطه بهینه از لحاظ هزینه ها،روانی عملیات ، ایمنی ،محیط زیست و غیره را بدست آورد.

 

افزون بر این ،از انجا كه طراحی فرآیند از طراحی دستگاهها و تجهیزات مكانیكی ،پایپینگ،ابزار دقیق ،سیستمهای برقی و سازه و ساختمان جدا نیست فاز اطلاعات حاصل از شبیه سازی در حالتهای مختلف میتوان برای كمك به طراحی این سیستمها نیز بهره گرفت .نرم افزارهای جدید شبیه سازی از قابلیت اتصال به نرم افزارهای طراحی این سیستمها و انتقال اطلاعات به آنها بهره مندند.

 

3-3-1- كاربردهای شبیه سازی در بهره برداری مطلوب از تاسیسات موجود:

 

دركارخانجات موجودبا كمك نرم افزارهای شبیه سازی می توان فرآیند تولید رامورد بررسی و ارزیابی موشكافانه قرارداده و از این طریق،بطور كلی عملیات را بهبود بخشید.در صورتی كه از نرم افزارهای پیشرفته تر استفاده شود امكان بهینه سازی در جا بر اساس شرایط تولید (مانند دمای خوراك و شرایط اقلیمی ) نیز وجود دارد .

 

 

 

 

1-1-       کلیات پژوهش

 

 

 

کتابخانه‌‌‌‌‌های دانشگاهی یکی از عناصر اصلی چرخه تولید دانش و موتورهای محرک در تسریع حرکت این چرخه و پایگاه اصلی ارائه اطلاعات مورد نیاز اعضای هیأت علمی و دانشجویان محسوب می شوند. کتابخانه ها می توانند با بهبود کیفیت خدماتشان، نقش خود را به طور موثری در جامعه ایفا نمایند. کتابخانه های دانشگاهی با دو تهدید اصلی مواجه هستند. نخست محیط دیجیتالی جهانی و دوم افزایش رقابت. بنابراین این کتابخانه ها باید کیفیت خدمات خود را به منظور بقا بهبود بخشند(کالن ،2001). در واقع این سازمان های خدماتی زمانی که ماهیت نیازهای مراجعان خود را بشناسند، خدمات بهتری ارائه می کنند(مارتین، 1976). ارائه کیفیت خدمات مناسب یکی از برنامه های اساسی برای بقاء سازمان می باشد(ریچهلد و ساسر[1]،1990).

 

ظهور فناوری های نوین، کتابخانه ها را بر آن داشته است که از سیاست مجموعه مداری به سوی کاربر مداری حرکت کنند. زیرا بقا در هزاره سوم مستلزم رفع نیازهای اطلاعاتی کاربران به بهترین و فراگیرترین شیوه ها و در نتیجه مستلزم آگاهی و شناخت از ذائقه و توقعات کاربران است. در واقع کلید تحقق این امر سنجش کیفیت است. از رهگذر این سنجش ها ، نیاز های کاربران درک می شود و در سایه آن نقاط قوت و ضعف خدمات موجود شناسایی شده و بهبود می یابد. تلاش در جهت سنجش کیفیت خدمات ارائه شده، کتابخانه ها را در رفع

 

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 نیازهای اطلاعاتی کاربران و تحقق اهداف کتابخانه یاری می رساند. این امر به نوبه خود باعث می شود که کتابخانه در جهت تبدیل شدن به الگویی شاخص برای دیگر کتابخانه ها حرکت کند(اسفندیاری مقدم و باب الحوائجی، 1389).

 

كتابخانه ها باید به روشی منطقی نشان دهند كه خدمات ارائه شده از سوی آنها به شكلی موثر نیازهای استفاده كنندگان را برطرف می كند و از طرف دیگر میزان منابع مالی تخصیص داده شده به آن كتابخانه، با میزان برطرف كردن نیاز مراجعان و رضایتمندی آن ها تناسب دارد. رانگاناتان [2]استفاده كنندگان را به منزله‌ هسته‌ مركزی كلیه‌ فعالیت های كتابخانه نگریسته است و پیوسته بر این اصل تاكید می ورزد كه همه تلاش ها باید در راستای برآوردن نیاز استفاده كنندگان صورت گیرد(نقل در ساها،1373‍). بنابراین مدیران باید تلاش نمایند تا با تمرکز بر نیاز های کاربران و پاسخ گویی صحیح به خواسته های آنان، زمینه های دستیابی به تعالی عملکرد سازمان خود را فراهم سازند(بروکس[3]، لینگ و بتسچن 1999). به همین منظور می توانند از رویکردهای کاربرمدار، به منظور آگاهی از سطح انتظارات کاربران استفاده نمایند. یکی از این رویکردها، مدل لیب کوال است که توسط انجمن کتابخانه های پژوهشی تدوین شده است و به بررسی کیفیت خدمات در کتابخانه ها می پردازد.

 

 

از دیر باز انسان مواد مختلف را جهت دستیابی به فرآورده­های جدید با خواص بهتر با هم ترکیب نموده است. یکی از این فرآورده­ها چند­سازه چوب­ پلاستیک است که به اختصار WPC نامیده می­شود. این فرآورده که در سال­های اخیر بسیار مورد توجه قرار گرفته است، مخلوطی از ذرات چوب یا مواد لیگنوسلولزی دیگر و مواد پلی­مری است که ظاهری شبیه به چوب داشته ولی به وسیله فرآیند­های تولید مواد پلاستیک شکل می­گیرد(جزایری، 1385). سالانه تحقیقات فراوانی برروی نحوه فرآوری و ساخت این فرآورده و اصلاح و بهبود خواص آن صورت می­گیرد. در ساخت این مواد محدوده وسیعی از پلی­مرها مانند پلی­پروپیلن(PP)، پلی­اتیلن(PE)، پلی­ونیل کلراید(PVC[4]) و… همراه با پر­کننده­های سلولزی نظیر آرد و الیاف چوب، کتان، کنف، بامبو، کاه و کلش مورد استفاده قرار می­گیرد (کوزیژسکی[5]، 2010). طبق آمار منتشر شده بیشترین پلی­مرهای مصرفی از نوع پلی­اتیلن و پلی­پروپیلن بوده، به طوری­که در سال 2010 در مجموع 95% از پلی­مرهای مصرفی را شامل شده­اند (کارنانی[6]وهمکاران، 1997 و زوو[7] و همکاران، 2010). به طورکلی این محصولات شامل دو فاز می­باشند: فاز زمینه و فاز تقویت کننده (امیرخیزی، 1373).

 

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 

با این­حال تنها هنگامی­که فاز ­های تشکیل­دهنده خواص فیزیکی کاملاً متفاوتی داشته باشند، ماده حاصل مرکب نامیده می­شود (آگاروال و باروتمن[8] ،1980).

 

وظیفه فاز تقویت کننده تحمل تنش­های مکانیکی وارده است و فاز زمینه تنش­های وارده را از یک جزء تقویت کننده به جزءدیگر منتقل کرده و بدین ترتیب در تمام حجم در تمام حجم چندسازه توزیع می­نماید (درودیانی،1373).

 

کامپوزیت­های چوب پلاستیک به دلیل طیف متنوع آن و همچنین مقرون به صرفه بودن آن، دارای نرخ بالایی از رشد جهانی هستند. به طور معمول، کامپوزیت­ها از 40 تا 60 درصدچوب به شکل تراشه، الیاف و یا ذرات ریزتر که با گرمانرم­هایی مانند پلی­پروپیلن، پلی­اتیلن و پلی­ونیل کلراید ترکیب می­شوند، ساخته می­شود (حمزه و همکاران، 2011).

 

پلاستیک­ها به طور کلی مقاوم به حمله قارچی هستند با این حال یک نگرانی عمده برای این مواد هست که چوب موجود در کامپوزیت­ها مستعد به تخریب بیولوژیکی است. جزء چوب در این مواد سطوح رطوبت مناسبی را برای حمله قارچی فراهم می­کند. بسیاری از تولیدکنندگان از این خطر به وسیله تولید این محصولات برای مصارف داخلی که حضور آب کم است یا وجود ندارد، جلوگیری می­کنند در نتیجه خطرحمله قارچی به حداقل می­رسد (لوملی[9] و همکاران، 2011).

:زخم فشاری، یک آسیب بافتی است که به واسطه فشار ایجاد می شود و می تواند پوست، عضله، بافت همبند، غضروف و استخوان را درگیر کند. زخم فشاری،  یك فرایند دردناك، ناتوان كننده می باشد و سلامتی فرد را با افزایش مرگ ومیر و ناخوشی برحسب افزایش طول مدت بستری، افزایش میزان عفونت و افزایش نیاز برای روش های جراحی به مخاطره می اندازد امروزه زخم فشاری پس از سرطان و بیماریهای قلبی عروقی،  سومین بیماری پر هزینه محسوب می شود.

 

.هدف: هدف از این مطالعه، تعیین میزان بروز زخم فشاری در بیماران در معرض خطر بر اساس مقیاس برادن وپیش بینی کنندگی  عوامل مرتبط بر ایجاد آن بود.

 

مواد و روش ها: این پژوهش یک  مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی می باشد نمونه گیری به طورتدریجی بر روی 350 بیمار بستری در بخش های ارتوپدی،آی سی یوها، داخلی اعصاب در مراکز آموزشی درمانی منتخب شهر رشت انجام شد.  ابزار جمع آوری اطلاعات در این پژوهش شامل پرسشنامه  3 قسمتی بود. قسمت اول، فرم ثبت ویژگی های فردی- اجتماعی و طبی، قسمت دوم، فرم ثبت محل های شایع برای بروز زخم فشاری، قسمت سوم، مقیاس پیشگویی کننده برادن.داده ها از طریق آزمون های تی، کای دو، فیشر و رگرسیون لجستیک مورد تحلیل آماری قرار گرفت.

نتایج:از 350بیمار مورد مطالعه، 221 بیمار مرد و 129 بیمار زن بودند.و میانگین سنی بیماران 20.54_+77/49 بود.میزان بروز زخم فشاری در این مطالعه 6/22 درصد بوده است. بیشترین میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های آی سی یو  ایجاد شده بود.شایع ترین محل برای ایجاد زخم فشاری، پاشنه پا(8 درصد)، باسن(7/5درصد)، ساکروم(4/3 درصد) بود.در آنالیز رگرسیون لجستیک احتمال تشکیل زخم فشاری در بیماران دارای ادم، 16/4برابر،  در بیماران با میانگین سطح هوشیاری پایین تر،  81/0 برابر، در بیماران دارای بیماری مزمن،  31/2 برابر، در بیماران دارای ترکشن،  24/2 برابر ، در بیماران دارای بی اختیاری مدفوع،  71/2 برابر، در بیماران دارای بی اختیاری ادرار 4/0 برابر، در بیماران با مدت بستری طولانی تر،  17/1 برابر ، در بیماران مسن تر،  02/1 برابر  افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در درک حسی کاملا” محدود در برابر عدم اختلال حسی 1.71 برابر و در درک حسی کمی محدود 59/3 برابر افزایش یافته بود. شانس تشکیل زخم فشاری در حرکت خیلی محدود در برابر عدم محدودیت در تحرک 82/3 و در برابر کاملا” بی حرکت 97/19 برابر افزایش یافته بود.شانس تشکیل زخم فشاری در زیر مجموعه مشکل بالقوه اصطکاک در برابر عدم مشکل در اصطکاک 47/2 و در زیر مجموعه مشکل 51/6 برابر افزایش یافته بود.

 

نتیجه گیری: میزان بروز زخم فشاری در ایران مشابه سایر کشور ها می باشد، استفاده از یک روش استاندارد ارزیابی بیمار و توجه به عوامل ایجاد زخم فشاری قبل از بستری می تواند در شناسایی بیماران در معرض خطر و کاهش بروز زخم فشاری تأثیر بسزایی داشته باشد.

 

کلید واژه ها: بیماران بستری ، زخم بستر،  عوامل خطر.

 

زمینه پژوهش:

 

پوست وسیع ترین  بافت بدن است و حدود 15 درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است. پوست دارای ساختمانی پیچیده است و اعمال متعدد و اساسی در بدن انجام می دهد كه شامل حفاظت فیزیكی و شیمیایی،  عملكرد حسی،  تعادل مایع،  تنظیم درجه حرارت، ایجاد واكنش های كهیری و حساسیت و بر افروختگی، تولید ویتامینD می باشند.  پوست در بیا ن احساسات نقش داشته و در مفهوم از خود و تصویر ذهنی از جسم خویش نیز دخالت می كند . پس داشتن پوست سالم از جنبه های مختلف بسیار مهم می باشد . تغییر در تمامیت پوست خطر ناك است و می تواند تهدید كننده زندگی باشد . این امر در افراد سالخورده، افراد بی حركت، ا فراد دچار مشكلات مزمن و افراد بستری در واحد های مراقبتی حاد مهم است .زخم های فشاری شایع ترین علت اختلال در تمامیت پوست هستند (1) .

 

سالیانه در آمریكا، بیش از 3/1 میلیون بزرگسال دچار زخم فشاری می شوند. میزان شیوع آن متغیر است و به شرایط بالینی بستگی دارد . شیوع آن در بیمارستان ها 38-4درصد و در مراقبتهای طولانی مدت 9/23-2/2درصد و در مراقبتهای در منزل 17-0 درصد است. شیوع زخم فشاری در سالمندان بین 11-3  درصداست(5) . شیوع زخم فشاری در آمریکا از6/13درصد برای بیماران با مدت بستری كم و 1/42 درصدبرای بیماران با بستری طولانی مدت ذکر گردیده است (9) .

 

شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه بیمارستان های دانمارک4درصد ودربیمارستان های آلمان تا 49درصد می  باشد (10) . در سال 2002  میزان شیوع زخم فشاری در بیمارستان های اروپایی حدود 1/ 18 درصد برآورد شده است. و  زخم فشاری درجه 2،3 و 4 در بیمارستانهای آمریکا 11-3 درصد و در بیمارستان های هلند 8/11-6/7 درصد برآورد شده است (5) .

 

افراد سالمندی که برای انجام اعمال ارتوپدی(نظیر تعویض مفصل ران و درمان شکستگی استخوان های دراز) در بیمارستان بستری می شوند با میزان بروز 66 درصد و بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه  با میزان بروز 33 درصد بیش از بیماران دیگر در معرض خطر ابتلا به زخم فشاری قرار دارند(4).

 

بیماری و مرگ ومیر با زخم فشاری رابطه معنی داری دارند . میزان مرگ در بیماران دارای زخم فشاری،

 

6-2 درصد بیش از بیماران فاقد زخم است. شایع ترین علت مرگ در بیماران دارای زخم فشاری مزمن، نارسایی کلیه و آمیلوئیدوزیس[4] و در افراد دارای زخم  فشاری  حاد،  وجود  بیماریهای  همراه  یا  سپسیس[5]

 

می باشد (11) . در بیماران با سابقه تشکیل زخم فشاری، میزان بروز زخم فشاری مجدد در طی یک دوره 6 ماهه، 26 درصد افزایش می یابد. بهبود زخم فشاری در بیماران دچار بیماری های مزمن در بعضی از موارد یک سال طول کشیده است(4). در مطالعه ریحانی کرمانی و حقیری( 1386 (، میزان بروز زخم فشاری  در بخش مراقبت های ویژه جراحی مغز و اعصاب  و ستون فقرات بیمارستان باهنر کرمان،  22.7درصد بوده است (12) . تقریبا”60 – 57 درصد زخم های فشاری در بیمارستان در دو هفته اول بستری شدن رخ میدهد  و 70 درصد آن در افراد بالای 70 سال ایجاد می شود .  95 درصد زخم های فشاری در اندام های تحتانی ایجاد می شود،  36 درصد زخم های فشاری در ساکروم[6] و 30 درصد در پاشنه تشکیل می شود (5) .درکشورهای پیشرفته که امید به زندگی افزایش یافته است،  میزان بروز زخم فشاری نیز افزایش یافته است (13) .

 

بیماران بد حال بستری در بخش های ویژه مستعد ایجاد زخم فشاری ناشی از بی تحرکی و تماس مکرر با عوامل خطر مرتبط با توسعه زخم فشاری می باشند (14). در بخش مراقبت ویژه به ازای هر روز اتصال به دستگاه تهویه مکانیکی، خطر ایجاد زخم فشاری 2/4 درصد افزایش می یابد (15)  .

 

از لحاظ اقتصادی،  درمان یك زخم فشاری در ایالات متحده آمریکا  2731 دلار و كل هزینه برای پذیرش یك بیمار برای درمان زخم فشاری

 

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 37288 دلار می باشد.  به طور كلی زخم فشاری، سا لیانه هزینه‌ای معادل 2/2 تا 6/3 میلیارد دلار را به سیستم بهداشتی تحمیل می‌كند (9). کیرمن و مولنار(2006) بیان می‌کنند که زخم‌ های فشاری2.2 میلیون روز کاری بیمارستانی به نظام مراقبت درمانی ایالات متحده آمریکا تحمیل می‌کنند(4).هرساله‌درآمریکا5/2میلیون زخم فشاری در بخش حاد، تحت درمان قرار می‌گیرند (16) .

 

در آمریکا هر زخم فشاری،  علاوه بر ایجاد درد، مستقل از سایر عوامل خطر، حداقل چهار روز به طول بستری بیمار افزوده و خطر ابتلاء به عفونت بیمارستانی را 25 درصد افزایش می دهد . بیماران دارای بی اختیاری مدفوعی، 22 برابر بیش از سایر بیماران در معرض خطر ایجاد زخم فشاری هستند و هرگاه بی حرکتی هم به مشکل بی اختیاری افزوده شود، خطر ایجاد زخم فشاری به 37 برابر افزایش می یابد. شیوع زخم فشاری در بخش مراقبت ویژه متغیر بوده و حدود 41 – 14 درصد می باشد و میزان بروز آن  56-1درصد  می باشد. که این مقادیر 3-2 برابربیماران بستری در سایر بخش های بیمارستانی می باشد (17).

 

اغلب بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه از نظر فعالیت فیزیکی و جنبش محدودیت دارند و به دلیل کاهش توانایی در تغییر وضعیت خود در معرض فشار طولانی مدت و شدید می باشند . مسئله دیگری که این بیماران با آن مواجه هستند،   کاهش درک حسی در نتیجه بیهوشی و دریافت آرام بخش ها می باشد. درک حسی با سطح هوشیاری وحس پوستی ارتباط دارد . بیمار ممکن است نتواند درد ناشی از فشار شدید را درک کرده و به طور مستقل تغییر وضعیت دهد یا درخواست تغییر وضعیت کند (17) . با ایجاد هر یک زخم فشاری، تراکم کار پرسنل بخش مراقبت ویژه تا50  درصد افزایش می یابد. افزایش تراکم کاری در بخش مراقبت ویژه و افزایش مدت اقامت در بیمارستان، علل اصلی هزینه های مربوط به درمان زخم فشاری هستند. 65 درصد هزینه های اضافی زخم فشاری در بیمارستان های آموزشی آمریکا به دلیل بستری شدن طویل مدت در بیمارستان است و 25 درصد مربوط به مراقبتهای پرستاری،7درصد  مربوط به وسایل مخصوص مثل تخت و تشک و 3 درصد باقیمانده به دلیل  مصرف داروها ، پانسمان ها و فیزیوتراپی و رژیم های غذایی است (5) .

 

مناطق مستعد زخم فشاری شامل نواحی خاجی،  تروكانتر بزرگ[7]،  پاشنه،  زانو،  قوزك،  برجستگی داخلی درشت نی،  سر استخوان نازك نی ،  كتف وآرنج می باشد. شایع ترین محل بروز زخم فشاری، ساكروم با 49- 30  درصد و سپس پاشنه ها با 36- 19 درصد  می باشد به طور كلی، 60  درصد زخم ها در منطقه لگن اتفاق  می افتد (9). به ندرت زخم فشاری در بینی ، گوش ها، لب ها، دیده می شود (5) .

 

بیش از 100 عامل خطر برای ایجاد زخم فشاری در بیمارستان های عمومی در متون مختلف شناسایی گردیده است (15) .  عوامل بالقوه زمینه ساز بروز زخم فشاری در فرد به صورت عوامل داخلی كه شامل سوءتغذیه،  اختلال نرولوژیك،  كاهش حركت و فعالیت ، افزایش سن،  بی اختیاری ها ،  رطوبت پوست ، وضعیت ذهنی، وضعیت پوست و مصرف داروها می باشد. عوامل خارجی  كه شامل فشار، اصطكاك و نیروی كششی می باشد. مهمترین عامل خارجی ایجاد زخم فشاری،  فشار می باشد. هرگاه در مدت زمانی بیش از 2 ساعت فشار موجود بر عروق كاپیلاری شریان ها در نقطه ای به 70 میلی متر جیوه برسد زخم فشاری ایجاد می شود كه انسداد جریان خون، لنف ، محرومیت بافت از اكسیژن و مواد غذایی ، اختلال در دفع مواد زائد سلولی و در نهایت مرگ سلولی ایجاد می شود ( 18) .

 

زخم فشاری همراه با درد، مشکلات روحی، از دست دادن عملكرد، باعث افزایش میزان بروز عفونت شده و به طور معناداری هزینه های اقتصادی را افزایش می دهد و طول مدت بستری در بیمارستان را طولانی تر می كند.و  بنابراین مؤثرترین  اقدام برای زخم فشاری، جلوگیری از گسترش آن می باشد (19و24).

 

در مطالعه بلورچی فرد و دیگران(1388)  میزان بروز زخم فشاری در بیماران بستری در بخش های ارتوپدی در بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، 13.9  درصد بوده است (13) .

 

در مطالعه اکبری ساری و همکاران( 1389 ( میزان بروز زخم فشاری در بخش مراقبت های ویژه در بیمارستان  های آموزشی وابسته به  دانشگاه علوم پزشکی تهران  از 7 /3 درصد(در بین بیماران مبتلا به توده ناحیه سر و گردن) تا 44 درصد(در بیماران مبتلا به عفونت) متغیر بود(20) .

 

در مطالعه مانزانو[8]و همکاران،  که تحقیق کوهورت آینده نگری را با هدف تعیین  میزان بروز زخم فشاری و عوامل خطر مرتبط بر ایجاد آن  در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های مراقبت های ویژه کشور اسپانیا (9 بخش مراقبت ویژه در 5 بیمارستان )در سال 2001 طی دو دوره 5 ماهه در تابستان و زمستان  را انجام دادند،میزان بروز زخم فشاری 0 تا 29 درصد بوده است. افزایش طول مدت بستری در بخش مراقبت ویژه با عوامل خطر بیشتری برای ایجاد زخم فشاری،همراه می باشد . میزان بروز زخم فشاری در فصل زمستان 4 برابر بیشتر از فصل تابستان می باشد. تاکنون هیچ مطالعه ای از تاء ثیر فصل ها بر میزان بروز زخم فشاری منتشر نگردیده است. یافته های این مطالعه نشان داد که بین سن بالاتر و شیوع زخم فشاری رابطه معناداری وجود دارد. تغییر وضعیت دادن بیماران در بخش مراقبت های ویژه اغلب مشکل بوده و به طور بالقوه خطرناک است و آموزش در این زمینه به پرسنل همیشه انجام نمی گردد(15).

 

به دلیل بالا بودن هزینه درمان و پی آمدهای نامطلوب زخم فشاری، اولین اقدام پیشگیری از بروز زخم فشاری می باشد.  چرا كه اغلب آن ها قابل پیشگیری می باشد.  پیشگیری مستلزم شناخت صحیح بیماران در معرض خطر با استفاده از ابزار مناسب و ارائه مراقبت پرستاری صحیح و كافی و استفاده از وسایل مناسب می باشد (21) . ابزار مفید برای پیش بینی زخم فشاری باید حساسیت  و ویژگی بالا، ارزش اخباری خوب و قابلیت استفاده آسان در عمل داشته باشد. در مجموع، بهترین ابزار پیش بینی کننده زخم فشاری در بیماران بستری، ابزار برادن[9] می باشد. این ابزار دو علت اساسی ایجاد زخم فشاری یعنی علت و شدت زخم، تحمل بافت نسبت به فشار را توضیح داده است (5) .

 

سوزنی و همکاران مطالعه ای  با هدف  تعیین و مقایسه ابزار های پیشگویی کننده برادن و واترلو و همچنین تعیین نقطه برش این ابزار ها در تشخیص زخم فشاری بر روی 1864 بیمار بستری در بخش داخلی، مراقبت های ویژه، داخلی مغز و اعصاب، جراحی مغز و اعصاب و ارتوپدی  در سال 1388-1387 انجام دادند.  نتایج بررسی انجام شده نشان داد که پایایی معیار برادن برابر 83 درصد و معیار واترلو برابر 40 درصد می باشد. که در مورد معیار برادن،  پایایی محاسبه شده مناسب می باشد. برای بررسی اعتبار دو معیار ارزیابی خطر، از نمودار راک[10]  به منظور تعیین حساسیت و ویژگی  های معیار فوق استفاده گردید . بهترین حساسیت و ویژگی برای معیار برادن در نقطه تشخیصی 5/18(کمتر از 18) برابر 92 درصد و 74 درصد می باشد. برای معیار واترلو در نقطه تشخیصی 5/12(بالاتر از 13) دارای حساسیت 69 درصد و ویژگی 78 درصد می باشد. در مجموع، نتایج مطالعه نشان داد که معیار برادن نسبت به معیار  واترلو دارای حساسیت و ویژگی بالاتری می باشد و ابزار معتبری برای غربالگری زخم فشاری در بیمارستان می باشد. از طرفی از معیار برادن می توان در بیماران مختلف( اعم از بیماران دارای زخم فشاری حاد و مزمن و در مراکز مراقبتی متفاوت) استفاده کرد.این ابزار موءثرترین نمره دهی را دارد. نیاز به وقت کمتری دارد. و شامل عوامل خطری است که کاملا” عینی و کاربرد آن آسان است اما معیار واترلو حساسیت بالایی دارد ولی ویژگی آن خیلی پایین است. این باعث نتایج مثبت کاذب می شود. چون به طور کاذب بیماران را در معرض خطر نشان می دهد، با به کار گرفتن اقدامات پیشگیری کننده برای این بیماران باعث اتلاف هزینه، منابع و نیروی انسانی می‌شود. از طرفی برای استفاده از معیار واترلو نیاز به دسترسی به اطلاعات پزشکی بیمار و سابقه بیماری وی نیز هست.اما لازم است ارزیابی پوست برای مشاهده زود هنگام علایم آسیب پوستی به طور منظم همزمان با معیارهای فوق انجام شود (45).

 

پرستار اولین كسی است كه در صورت آگاهی و دقت  می تواند با بررسی و اقدامات مناسب از وقوع اكثر زخم های فشاری پیشگیری نماید (22) .