واهداف

یکی از علل شایع نارسایی حاد کلیوی [1]((ARF ایسکمی است که اگر به مدت کافی باقی بماند باعث ایجاد آسیب در توبول­های کلیوی می­شود و در نهایت اختلال در عملکرد جذبی و ترشحی توبول­ها و توانایی تغلیظ کنندگی ادراری کلیه، ایجاد التهاب و آسیب سلول­های اندوتلیالی عروق اطراف توبول­های ناحیه مدولای خارجی که خود موجب کاهش جریان خون و احتقان عروق این ناحیه می­شود. همچنین کاهش در فیلتراسیون گلومرولی از اختلالات همودینامیکی کلیه می­باشد ]1 .[

شواهد بالینی اخیر نشان می­دهد که آسیب حاد کلیوی تنها شاخصی برای شدت بیماری نیست بلکه از طریق مکانیزم­های التهابی شامل مهاجرت نوتروفیل­ها، بیان سایتوکاین­ها و افزایش استرس اکسیداتیو باعث ایجاد اختلال عملکرد در چند اندام دیگر از جمله کبد، مغز، قلب، ریه ها و روده­ها نیز می­شود ]2[.

آسیب ایسکمی باعث افزایش بیان مولکول­های چسبندگی و تولید واسطه­های التهابی مثل سایتوکاین­ها و کموکاین­ها توسط اندوتلیوم عروق و توبول­ها شده که منجر به جذب لوکوسیت ها به کلیه می­شوند. مولکول­های چسبندگی سلولی [2](CAMs) مولکول­هایی هستند که بافت های بدن را در کنار هم نگه می­دارد و در اتصال لوکوسیت­ها به سلول­های اندوتلیال نقش دارند. مولکول­های چسبندگی مثل اینتگرین و سلکتین در امتداد سایتوکاین­های پیش التهابی آسیب سلولی را افزایش می­دهند ]6،4،3 .[

سایتوکاین­ها گروهی از پروتئین­ها که توسط گلبول­های سفید و یا دیگر سلول­ها در پاسخ به برخی محرک­ها ترشح می­شوند و در یک پاسخ ایمنی موثر برهم کنش پیچیده بین سلول­های لنفاوی و التهابی و خون­ساز را بر عهده دارند. شامل چند زیر گروه اینترلوکین­ها، کموکاین­ها، اینترفرون­ها وTNF[3] هستند. مولدین اصلی سایتوکاین­ها سلول­های لنفوسیت  Tکمکی (Th )، سلول­های دندرتیک و ماکروفاژها هستند ]5 [.

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

از مهمترین فاکتورهایی که در توسعه آسیب ایسکمی ری پرفیوژن کلیوی نقش دارد می­توان به گونه­های واکنشگر اکسیژن [4](ROS) اشاره کرد. رادیکال­های آزاد اکسیژن یکپارچگی بافت را از طریق لیپیدپراکسیداسیون که ساختار­های سلولی، پروتئین ها، لیپید ها و اسید­های نوکلئیک را تخریب کرده و با آسیب رساندن به غشا­های سلولی باعث آزادشدن اجزای سلولی شده و در نتیجه آسیب بافتی ناشی از ایسکمی را تشدید می­کند ]4[.

لوکوسیت­ها با کموکاین­ها (که با  ROSافزایش می­یابند) و با سایتوکاین­های پیش التهابی نظیر TNF-α و اینترلوکین -1 (IL-1) و … فعال می­شوند ]5.[

در ایسکمی ری­پرفیوژن کلیوی بیان لیپواکسیژنازها (LOXs) و سیکلواکسیژنازها (COXs) به ویژهCOX2  بر سلول­های اندوتلیال تشدید می­یابد. همچنین مالونیل­دی­آلدهید (MDA) محصول آخر لیپیدپراکسیداسیون افزایش و سوپراکسید دسموتاز (SOD) جاروب کننده رادیکال­های اکسیژن که در واقع محافظ سلول­ها بر علیه آسیب هستند کاهش می­یابد ]21 .[

از دیگر حوادثی که طی ایسکمی و استرس اکسیداتیو رخ می­دهد استرس میتوکندریایی و استرس شبکه اندوپلاسمی است که هر دو مسیر باعث فعال کردن کاسپاز3[5](مارکر آپوپتوزی ) و در نتیجه افزایش calpain و در نهایت آپوپتوز سلول­ها می­شود] 5[.

امروزه و در پرتو گسترش پروسه جهانی شدن مدرنیته، بیش­تر کشور­های جهان سوم و از جمله ایران در وضعیت عدم امکان بازگشت تاریخی قرار گرفته اند؛ بدین معنا که نمی­توانند به جای حرکت رو به جلو در این مسیر، بایستند و یا به عقب برگردند. به ویژه اینکه در طول این سال­ها، حکومت­های مختلف در ایران به طور صریح و یا تلویحی مظاهر مادی توسعه و تمدن غربی را پذیرفته و گام­هایی هر چند ناقص و توأم با اشکال در جهت گسترش آن برداشته اند که از آن جمله می­توان به نظام تعلیم و تربیت، نظام ارتش، نظام اداری، قانون اساسی، مجلس قانون­گذاری، کابینه و… اشاره کرد.

اما آن­چه که همگام با این تحولات مادی باید مد نظر قرار گیرد، ملزومات فرا­مادی آن­ها می­باشد، چرا که هر واقعیت اجتماعی هم دارای جنبه مادی و هم جنبه معنایی (سایر، 1388) است که توسعه نیز از این قاعده مستثنی نمی­باشد. توجه صرف به راه حل­های سخت و دستوری و نادیده انگاشتن راه حل­های نرم و فرهنگی در مسیر توسعه کشور بعضاً موجبات عقب­گرد­هایی در آن شده است که جبران آن با توجه به روند سریع تحولات جهانی تقریباً ناممکن می­باشد.

«کارشناسان و صاحبنظران امور اقتصادی و اجتماعی به خوبی به این نکته واقف اند که برنامه­های توسعه کشور، دیگر نمی­توانند فقط به بعد مادی یا رشد کلان اقتصادی توجه داشته باشند؛ زیرا این روند، در چند دهه گذشته مشکلات اجتماعی و فرهنگی را نادیده گرفته است که در میان­مدت و درازمدت حاصلی جز زیان و در نهایت ایجاد موانع در راه پیشرفت همه­جانبه و توسعه پایدار در کشور نخواهد داشت» (تاجبخش و دیگران، 1382: 156-155).

اعتماد اجتماعی و نیز اعتماد نهادی از جمله مهم­ترین ملزومات توسعه (اقتصادی، سیاسی، اجتماعی و فرهنگی) می­باشند امری که در طول این سال­ها مورد غفلت واقع شده و حتی گاهی آگاهانه و یا غیر آگاهانه موجبات فرسایش آن فراهم گشته است.

انتشار یافته­های پیمایش ملی ارزش­ها و نگرش­ها که در سال 1380 و تحت سرپرستی دفتر طرح­های ملی وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی در 28 استان کشور صورت گرفته است، حاکی از نگرش منفی شهروندان کشور نسبت به وضعیت ارزش­های حاکم بر جامعه است. یگانه ارزش مثبتی که اکثریت مردم به غالب بودنش در جامعه اذعان داشته اند، تلاش و جدیت بوده است. به طور حتم، باور به رایج بودن ضد ارزش
­هایی نظیر دورویی و تظاهر، تقلب و کلاهبرداری، تملق و چاپلوسی و در مقابل، عدم اعتقاد افراد به فرادستی ارزش­هایی از قبیل گذشت، انصاف، امانتداری، خیرخواهی و کمک، صداقت و پایبندی به قول و قرار از این امر حکایت می­کند که اعتماد اجتماعی در سطح نازلی در کشور برقرار است. در زمینه اعتماد به اقشار و اصناف (اعتماد نهادی) نیز به جز معلمان، تقریباً تمامی گروه­های مهم و تأثیر­گذار و صاحب­نفوذ در جامعه دارای اعتماد کم یا متوسط بوده اند (همان: 163-161).

علاوه بر این، توجه به آمار مربوط به جرایمی نظیر اختلاس و ارتشا، چک بلامحل، تخلفات رانندگی، و… نشان دهنده کمبود سرمایه­اجتماعی در کشور و از جمله اعتماد می­باشد (سیاهپوش، 1387: 117-116).

می­توانند با تغییراتی در جریان عینی و ذهنی زندگی افراد سطح اعتماد آنان را تحت تأثیر قرار دهند.

پژوهش حاضر شامل هفت فصل می­باشد. در فصل اول (كلیات پژوهش)، مسئله اصلی پژوهش، اهمیت و ضرورت و هم­چنین اهداف

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 پژوهش مطرح می­گردند. در فصل دوم (پیشینه تجربی پژوهش)، پژوهش­های داخلی و خارجی انجام شده كه مرتبط با موضوع تحقیق حاضر می­باشند، مرور می­گردند. فصل سوم (پیشینه نظری پژوهش)، اختصاص به بررسی مفاهیم و نظریات و انتخاب چارچوب نظری و تعیین فرضیات تحقیق دارد. در فصل چهارم (روش­شناسی)، فرایند روش­شناختی پژوهش تشریح می­گردد. فصل پنجم (توصیف داده­ها)، اختصاص به توصیف متغیر­های مستقل، واسط و انواع اعتماد دارد. در فصل ششم (تجزیه و تحلیل داده­ها)، داده­های حاصل از پژوهش مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و فرضیات پژوهش نیز مورد آزمون قرار می­گیرند. فصل هفتم (نتیجه­گیری) نیز به بحث نظری پیرامون نتایج حاصل از تحقیق و هم­چنین مقایسه نتایج حاصل از این پژوهش با تحقیقات انجام شده پیشین اختصاص دارد.

فصـل اول

 کلیـات پـژوهـش

1-1- بیان مسئله

برخی از ویژگی­های جامعه­ی معاصر سبب شده که اعتماد[1] اهمیت ویژه ای پیدا کند. اول اینکه یکی از ویژگی­های جامعه­ی امروز، عدم یقین و عدم قطعیت است. به تعبیر لوهمان[2]، ما در دوره­ای زندگی می­کنیم که میزان وابستگی آینده­ی جامعه به تصمیم­گیری، افزایش یافته است. ما دیگر در جامعه­ی مبتنی بر تقدیر نیستیم بلکه در جامعه­ی مبتنی بر کنش هدفمند انسانی، زندگی می­کنیم. برای اینکه با آینده برخورد فعالانه و سازنده داشته باشیم، نیاز به اعتماد داریم.

دوم اینکه، جهان ما به شدت به هم وابسته است. در درون هر جامعه ای، تمایز و تخصص نقش­ها، کارکرد­ها، مشاغل، سلائق و سبک­های زندگی، بسیار زیاد شده است. یعنی بیش از هر زمان دیگری به تعبیر دورکیم[3] به انسجام ارگانیکی دست یافته ایم. تقسیم کار شدید دارای این ویژگی است که آسیب پذیری فرد را در مقابل قصور دیگران برای انجام مسئولیت­هایشان زیاد می­کند. هر چقدر وابستگی انسان­ها به هم بیش­تر باشد، اهمیت اعتماد بیش­تر می­شود. به همین جهت میزتال[4] معتقد است که به هم­وابستگی سبب شده نیاز به اعتماد بیش­تر شود (شارع­پور، 1388: 3-2).

سوم اینکه، زندگی اجتماعی ما مملو از تهدیدات و مخاطراتی است که ساخته­ی دست ما انسان­ها هستند. هر قدر تکنولوژی در جامعه بیش­تر باشد، زندگی ما پیش­بینی­ناپذیر­تر می­شود یعنی پیامد­های ناخواسته­ی بیش­تری پدید می­آید. به همین سان لوهمان معتقد است که تکنولوژی باعث افزایش پیچیدگی در زندگی شده است و انسان­ها برای تحمل این پیچیدگی، روز به روز به اعتماد بیش­تری نیاز دارند (همان: 3).

اعتماد، باور كنشگر به این امر است كه در بد­ترین حالت دیگران آگاهانه و یا از روی میل و رغبت به او آسیبی نخواهند رساند و در بهترین حالت بر طبق منافع او عمل خواهند كرد (نیوتن، 2001: 202).

مفهوم اعتماد به طور گسترده­ای از سنت نظریه­ی اجتماعی توكویل[5] و جان استوارت میل[6] نشأت
می­گیرد و بر این اساس منبع اصلی اعتماد در شبكه­ی وسیع، عمیق و متراكم انجمن­های داوطلبانه[7] و سازمان­های میانجی كه جامعه­ی مدنی[8] را تشكیل می­دهند، نهفته است (نیوتن، 2001: 234). نظریه پردازان کلاسیک از زمان توکویل معتقد بودند که انجمن­های داوطلبانه با گرد­هم­آوردن انسان­های مختلف برای انجام کار مشترک به آن­ها اعتماد و همکاری را آموزش می­دهند (شارع­پور، 1388: 5). از نظر توكویل اصل دموكراسی نوین همانا نفع است و نه فضیلت. اما میان نفع كه اصل دموكراسی­های نوین است و فضیلت كه اصل جمهوری­های باستانی است، عناصر مشتركی وجود دارد و آن، این كه در هر دو مورد شهروندان باید از انضباطی اخلاقی پیروی كنند و ثبات دولت بر پایه تأثیر مسلط و حاكم رسوم و اعتقادات بر رفتار افراد بنا شده است (آرون، 1370: 254).

می­شود، وجدان جمعی گسترده تر و انتزاعی تر شده و حوزه­ی اخلاقی فرد از سطح محلی و درون­گروهی به سطح عام و برون­گروهی توسعه می­یابد و از تعداد غریبه­هایی كه نمی­توان به آن­ها اعتماد كرد كاسته
می­شود و از این طریق راه برای همكاری وسیع در سطح ملی هموار می­گردد (افشانی و دیگران، 1389: 195 به نقل از پنجه بند، 1385: 44). تونیس نیز به تقابل دو نوع زندگی اجتماعی پرداخت: «اجتماع»[13] كه ویژگی تجمعات كوچك است و «جامعه»[14] كه ویژگی شهر­های بزرگ است. به اعتقاد او در روستا زندگی اجتماعی شبیه به یك ارگانیسم زنده است كه در آن مردم دارای اخلاق مشتركی بوده و پیوند­های شدیدی بین آنان وجود دارد، اما در شهر زندگی اجتماعی به صورت یك تجمع مكانیكی مملو از فرد­گرایی، خود­پرستی و حتی خصومت است (شارع­پور، 1387: 111). بر اساس منطق تونیس، روابط مبتنی بر اعتماد تنها در اجتماع وجود دارد. یك فرد به اعضای خانواده و دوستانش اعتماد می­ورزد، چرا كه احساس او بر اساس مشابهت ها، فهم و تأیید متقابل است و این فرایند به طور دائمی به كمك فعالیت­ها و تجارب مشترك تقویت
می­گردد. بنابراین، اعتماد نمی­تواند به طور مصنوعی ایجاد گردد. اعتماد به طور اخص مبنای انسجام اجتماعی است كه از سوی ارزش­های دین و اخلاق تقویت می­شود و آن نیز به نوبه­ی خود روابط مبتنی بر اعتماد را تسهیل كرده و به افزایش چسبندگی اجتماعی كمك می­كند. در مقابل، افراد خود­محور و حسابگر جامعه­ی مدرن، نمی توانند مورد اعتماد قرار گیرند و آن­ها نیز نمی­توانند به دیگری اعتماد داشته باشند. چه، برای رفع نیاز­ها هر شخصی به دارایی­های دیگری نیاز دارد كه این امر به فریبكاری و ابزاری بودن رابطه می­انجامد (میزتال، 1380: 59).

:

هرساله میلیونها نفر در سراسر جهان، ابتلا به سرطان یا بدخیمی را تجربه می کنند. سرطانها دومین علت مرگ ومیر در کشورهای پیشرفته  می باشد (1). بدخیمی های سر و گردن از جمله شایع ترین سرطان ها در انسان میباشند كه نقاط آناتومیك متعددی از سر و گردن را درگیر میكنند. سرطانهای اروفارنژیال در کشورهای درحال توسعه
شایع ترند.(2،3) هدف از درمان بیماران مبتلا به سرطان ، علاج  قطعی بیماری و ارتقاء کیفی زندگی بیمار در مدت ابتلا به بیماری می باشد. درمان سرطان های سروگردن ظرف سه دهه اخیر دستخوش تغییرات زیادی در هر سه نوع درمان جراحی، پرتودرمانی و شیمی درمانی شده است ولی از طرفی استفاده بیشتر از شیمی درمانی و پرتو درمانی باعث شده که به تبع آن عوارض متعددی ناشی از این درمان ها از جمله موکوزیت یا التهاب مخاط دهان نیز افزایش یابد.(4) میزان مشکلات ناشی از پرتو درمانی بستگی به نوع، مقدار دوز و روش درمان دارد.(5) موکوزیت ناشی از پرتو درمانی شایع ترین عارضه است.(6) درمعرض اشعه یونیزان بودن مخاط دهان و حلق باعث التهاب اپی تلیوم به خصوص در هفته دوم و سوم می شود . موکوزیت شدید با زخم دهان و گلو و بلع بسیار دردناک ظاهر می شود که به دلیل کاهش سطح کیفیت زندگی حتی می تواند باعث قطع درمان شود.هم چنین ممكن است موكوزیت باعث ایجاد مشكلاتی حین درمان مانند ناتمام ماندن درمان به علت عدم تحمل بیمار، كاهش وزن، اختلال درغذا خوردن و نیاز به مصرف داروهای متعدد گردد.(7)

موکوزیت یا التهاب مخاط دهان در تمامی بیماران تحت پرتو درمانی سر و گردن که تمام یا قسمتی از حفره دهان تحت تابش اشعه یونیزان قرار دارد، دیده می شود.(7) این ضایعات که ناشی از اثر موضعی اشعه یونیزان بر مخاط دهان  می باشند می توانند براساس عوامل خطری مانند سن بیماران، جنسیت، وضعیت بهداشت دهان، دوز یا مقدار اشعه و تکنیک پرتودرمانی، ابتلا به بیماری زمینه ای خاص یا اعتیاد به دخانیات از بیماری به بیماری دیگر متفاوت باشد(7). برای درمان این عارضه روشهای مختلفی در نظر گرفته شده که متاسفانه هیچ کدام

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 امتیازی به بقیه نداشته است.

میزان بروز و شدت التهاب مخاط دهان در مطالعات، متفاوت ذکرشده است این تفاوت ها ناشی از خصوصیات بیماران، نوع بدخیمی، رژیم های دارویی و پروتکل درمانی می باشد. به طورکلی شیوع این عارضه با توجه به نوع درمان از 20 تا 90 درصد گزارش شده که دراین میان به طور متوسط تفریبا در40 درصد موارد رخ می دهد. با ایجاد التهاب مخاط دهان خطر عفونت در بدن بیماران افزایش می یابد.(6،7)

شدت موکوزیت وابسته به اندازه ناحیه تحت تابش، فاصله بین تابش ها، دوز تابش، سابقه اکسپوژر قبلی و یا وجود بیماری زمینه ای مثل دیابت و بیماری های بافت همبند است . حداقل نیمی از کسانی که با دوز Gy 60 تا 70 در 6 تا 7 هفته تحت درمان هستند دچار موکوزیت  Grade 3 می شود.(6)

سرطان

سرطان بیماری است که به وسیلۀ تکثیر کنترل نشدۀ سلول های نئوپلاستیک نابهنجار مشخص می شود، عوامل موثر در آن عبارتند از:

1 – موتاسیون ژنتیکی و اکتسابی مانند دود سیگار و الکل

2 – اختلالات کروموزومی

3 – حضور فاکتورهای انکوژن

4 – استفاده از داروهای سرکوب گر ایمنی یا ابتلا به بیماری های سرکوب کننده ایمنی به دلیل کاهش سلول های Natural Killer  که مستقیماً بر روی سلول های سرطانی اثر می کند. برای تبدیل سلول طبیعی به یک سلول سرطانی حداقل 3 تا 6 موتاسیون سوماتیک لازم است. (7)

تظاهرات بالینی سرطانهای سر و گردن معمولا بصورت:

1 – تودۀ قابل لمس

2 – تغییر رنگ پوست یا مخاطی که در معرض دید می باشند

3 – افزایش حجم گره های لنفاوی

4 -اختلال در عملکرد ارگان ها دیده شده است.

سرطانهای سر و گردن

حدود 9/2 % از موارد جدید سرطانهای تشخیص داده شده شامل انواع سرطانهای سر و گردن هستند و یک سوم از این موارد در خانمها رخ می دهند و به جز تومورهای بزاقی و نازوفارنژیال بقیه موارد معمولاً بعد از 40 سالگی اتفاق می افتد. سیگار، الکل و ویروسهایی مثل پاپیلومای انسانی از عوامل اصلی خطرزا هستند. اکثر سرطانهای سر و گردن از اپیتلیوم منشا می گیرند که شایعترین آنها تومور سلول سنگفرشی[1] (SCC) است.(8)

درمانهای سرطان

بطور کلی اساس درمان درتمام سرطانها شامل جراحی، پرتو درمانی، شیمی درمانی، و داروهای هورمونی و احتمالا پیوند مغز استخوان می باشد، که به ناچار بیمار را در معرض عوارض زیادی قرار می دهد.(7)

بهداشت و سلامت مجموعه دانش و هنر پیشگیری از بیماری و تأمین، حفظ و ارتقای تندرستی و توانمندی بشر با استفاده از تلاش دسته جمعی است که منجر به توسعه جامعه می شود. این مفهوم در حوزه زندگی انسان گسترش یافته و به طریقی ضامن سلامت فرد و جامعه به شمار می رود.

از اینرو از دیدگاه جهانی مطابق تعریف استانداردی که سازمان جهانی بهداشت (WHO)[1] از سلامتی ارائه کرده است، میدان رسالت ها، سیاست ها و وظایف و فعالیت های بهداشت عمومی، جهان شمول گردیده و از فرد به سمت جامعه پیشروی می کند.

از دیدگاه فوق، سلامت عبارتست از تأمین رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی که معنای آن تنها به نبودن بیماری و نقص عضو، محدود نشده بلکه شامل سه محور جسم، روان و جامعه می شود و لذا هرگونه نقض و آسیبی که به هر یک از محورهای سه گانه وارد شود، تعادل فرد را بر هم زده و منجر به نبود سلامت می شود ( کازنو، 1381، ترجمه ساروخانی و محسنی ).

از لحاظ تاریخی، بذر بهداشت که حدود 3900 سال قبل از میلاد مسیح کاشته شد و در 1946 بعد از میلاد به عالی ترین ثمره خود که تصویب اساسنامه سازمان جهانی بهداشت بود دست یافت و بدینوسیله هدف غائی بهداشت، تأمین، حفظ و ارتقای سلامت بشری اعلام شد.

عمده ترین شاهراه تأمین و تضمین توسعه پایدار جوامع بشری برقراری کیفی سلامت افراد جامعه است. لذا رسالت و وظیفه اصلی بهداشت عمومی، استقرار تندرستی جامع و فراگیر و با کیفیت تک تک افراد جامعه است.

ایران با جمعیت تقریباً 75 میلیون نفری یکی از کشورهای پر جمعیت خاورمیانه است. ایران در مواجهه با مشکلات معمول کشورهای از نظر جمعیت شناسی جوان منطقه است که تاکنون همگام با رشد، درخواستهای زیادی برای خدمات عمومی متنوع داشته است.

جمعیت به زودی به سن کافی برای تشکیل خانواده جدید می رسند که سطح رشد جمعیت و بعد از آن نیاز به زیر بنای سلامت عمومی و خدمات را افزایش می دهد.

سازمان بهداشت جهانی در آخرین گزارش خود عملکرد سطح سیستم بهداشتی در ایران را پنجاه و هشتمین سطح بهداشتی و عملکرد کلی سیستم سلامتی در ایران را رتبه 93 در میان دولتهای جهان اعلام کرد ( سازمان جهانی بهداشت، 1384 ).

وضعیت بهداشتی در ایران نسبت به دو دهه قبل بهبود یافته است. ایران به واسطه برپایی شبکه وسیع خدمات بهداشتی اولیه توانست خدمات پیش گیری بهداشت عمومی را عرضه کند , در نتیجه سطح مرگ و میر مادر و کودک به طور قابل توجهی کاهش یافته و جالب اینکه متوسط طول عمر زندگی از زمان تولد افزایش یافته است. مرگ و میر نوزادان و کودکان زیر 5 سال در سال 2000 در مقایسه با سال 1970 که از هر 1000 نوزاد 122 نفر و از 1000 کودک زیر 5 سال 191 نفر می میرند، به ترتیب 6/28 و 6/35 از هزار تولد زنده کاهش یافته است. همچنین امید به زندگی از 70000 درصد در سال 2000 به 14/74 درصد در سال 2010 رسیده است.

شایان ذکر است که یکی از عوامل مؤثر بر بهداشت عمومی، آموزشهایی است که از طریق رسانه ها و به خصوص رسانه ملی داده می شود و سلامت فرد و جامعه را تحت تأثیر قرار می دهد.

آموزش سلامت آن بخش از مراقبت های بهداشتی است که بر تأثیر عوامل رفتاری بر سلامت تکیه نموده و با مردمی آغاز می شود که سالم بوده و علاقه مند به توسعه معیارهای سلامت فردی و اجتماعی هستند و به آنها در گسترش شیوه های زندگی مؤثر در حفظ و ارتقای سلامت کمک می کند. آموزش سلامت ترکیبی از تجارب یادگیری تسهیل کننده اتخاذ داوطلبانه رفتار سالم است که منجر به تأمین، حفظ و ارتقای سلامت شده و ترکیبی از حمایت های آموزشی، ساختاری، اقتصادی و محیطی برای تعالی رفتار سالم است ( حلم سرشت، 1383 ).

آموزش دهندگان سلامت، پیشگامانی هستند که همیشه طالب درک جدیدی از رفتار انسانی و راه های جدید کاربرد دانش خویش بمنظور حل مشکلات فردی و اجتماعی می باشند. تمام مراقبین سلامت و بیش از آن، تمام فعالان توسعه پایدار، آموزش دهنده سلامت هستند و این افتخاری است که توسعه و تقویت آن نیازمند برنامه ریزی دقیق برای توسعه آموزش سلامت متکی بر شواهد و مبتنی بر جامعه می باشد.

بدون شک تلویزیون رسانه ای گیرا و جذاب است و به آسانی بیننگان را خود جلب می کند و نیازی نیست بیننده حتما با سواد باشد تا پیام آن را درک کند و در مقایسه با رادیو از جهت بعد بصری دارای مزیت مضاعفی است هر چند که هزینه آن بیشتر است ولی از بعد آموزشی و اثر بخشی بسیار قویتر است ( تامپسون[2]، 1383، ترجمه اوحدی ).

تلویزیون ثابت کرده است که وسیله ارتباطی نیرومندی است که با تکیه بر توانمندی های خود تأثیرات فراوانی بر همه جامعه دارد. اگر

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

 امروزه تعریف تلویزیون آموزشی را منحصر به آن دسته از برنامه های تلویزیونی کنیم که فقط در قالب نظام آموزشی رسمی می گنجد. ممکن است برنامه ای بصورت آموزش غیر مستقیم باشد و در وضعیتی رسمی پخش شود.

در نهایت می توان مطرح کرد در این روزها که مفاهیمی چون سلامت و بهداشت در عصر آلودگی هوا، فست فودها، کامپیوتر و پشت میز نشینی های اداری رو به افزایش است، وسایل ارتباطی و رسانه ها اگر تنها ابزارهای جلوگیری از معضلات ناشی از این عوامل نباشند قطعاً مهمترین پل های ارتباطی بین متخصصان و مسئولان بهداشتی و مردم برای انتقال صحیح و به موقع پیام های بهداشتی به شکل جذاب و تأثیر گذار هستند. نقش رسانه ها در انتقال صحیح پیام در جامعه بویژه انتشار آگاهی های به موقع، بی دلیل است و رسانه ها در صورت ایفای نقش مناسب در زمان مناسب با نیاز سنجی و آگاهی از فنون صحیح ارتباط با مخاطب می توانند نقش مؤثری را برای آگاهی بخشی به مردم از بیماری های مختلف و نحوه مقابله با آنها ایفا کنند. رسانه ها می توانند مسائلی را که پذیرش آن از نظر مردم قابل قبول تر است به شیوه های مختلف در جامعه به نحوی تأثیرگذار و ماندگار بازگو کنند.

2-1 بیان مسئله

افزایش روز افزون جمعیت جهان و تلاش همه جانبه محافل علمی و اجرایی برای ارتقاء شناخت دقیق تر سلامتی و مفاهیم مربوط به موجب برنامه ریزی های گوناگون دربخش های مختلف اجتماعی، اقتصادی، فرهنگی و … شده است. نگاهی به آمارهای بهداشتی نشان می دهد که علیرغم توسعه چشمگیر خدمات بهداشتی، درمانی طی دهه های اخیر، افراد زیادی به علت عدم آگاهی، اطلاعات نادرست یا عدم امکانات کافی در سراسر جهان خصوصاً کشورهای در حال توسعه آسیب می بینند. آمارها نشان می دهد. سالانه بیش از نیم میلیون زن باردار به علت عدم شناخت کافی در این زمینه جان خود را به علت عوارض بارداری از دست می دهند ( سازمان جهانی بهداشت ، 1391) لذا نباید فراموش کرد که در دنیای امروز با وجود پیشرفت تکنولوژی در تمامی عصرها و با تمامی شرایط ایده آلی که برای رفاه انسان پیش بینی می شود، رشد پیش از حد جمعیت نامتناسب با امکانات موجود موجب کاهش امید به زندگی، افزایش مرگ و میر، کاهش بهداشت باروری شده است. بنابراین برخورداری از سلامت کامل حق همه مردم است و تمام دولت ها مسئول کمک به مردم برای حفظ و ارتقاء سلامتی آنها هستند، بدون تردید سلامت و توسعه در حین این که دو مفهوم مستقل از هم هستند اما کاملاً ارتباط تنگاتنگ و وابسته به یکدیگر دارند بطوری که تحقیق یکی از آنها بدون دیگری امکان پذیر نخواهد شد و داشتن جسم و روح سالم یکی از زیر بناهای مهم توسعه همه جانبه هر جامعه ای را تشکیل می دهد و وجود خلل در هر یک از ابعاد روحی، روانی، جسمی و اجتماعی سلامت، فرآیند توسعه را کند خواهد کرد و به جرأت می توان ادعا کرد که بدون تأمین سلامت مردم یک جامعه، توسعه یافتگی دشوار بوده یا بهتر بگویم تحقق نخواهد یافت (قدوسیان و همکاران ، 1390 ).

علاوه بر این که مسئولان و دولت باید راهکارها و برنامه هایی در جهت تحقق زمینه های زندگی سالم و ایده آل برای مردم ایجاد کنند. توجه به مقوله های سلامت نظیر موضوعات پیشگیرانه بیماری ها در رسانه های جمعی بخصوص تلویزیون نیز می تواند با صرف هزینه اندک، در افزایش آگاهی های مردم بیشترین اثر را روی ارتقای سلامت جامعه داشته باشد طوری که با بحث و بررسی روی شیوه های صحیح زندگی، آموزش راه های پیشگیری از ابتلا به بیماری و روش های غربالگری بیماری، افراد را نسبت به سلامت خود حساس کنند و همچنین مسائل و چالش های موجود در عرصه سلامت را با رعایت شرایط و خط قرمزهای فرهنگی جامعه به شیوه ای که پذیرش آن برای مردم قابل قبول است بیان کنند ( شجاعی زاده، 1379 ).

امروزه تنها 25 درصد تأمین سلامت جامعه در اختیار جامعه پزشکی قرار دارد و مابقی موارد مستلزم افزایش سواد و آگاهی عمومی جامعه است.

البته در حال حاضر صدا و سیما با تهیه و تولید برنامه های سلامت محور نظیر برنامه دکتر سلام، سلامت باشید، ورزش و سلامتی که در فصل آخربصورت فهرست آمده است. گام های بسیار ارزنده و مفیدی را در جهت بالا بردن آگاهی ها و اطلاعات بهداشتی و سلامتی جامعه برداشته است، اما هنوز این برنامه ها آن طور که باید برای مردم و جامعه مؤثر باشد موفق عمل نکرده است. به باور کارشناسان برخی خلاها و کاستی هایی نظیر درمانگرایی و نگاه تک محوری به حوزه سلامت، عدم نپرداختن به نیازهای اساسی بهداشت جامعه، علمی و تخصصی نبودن شیوه بیان متخصصان، محدود و مناسب نبودن زمان پخش برنامه ها و فیلتر برخی بیماری ها مثل بیماری های مقاربتی موجب شده از کیفیت و بازخوردی که باید چنین برنامه هایی به دنبال داشته باشد، کاسته شود.

صدا و سیما با ساختن این برنامه های آموزشی بهداشتی، در راستای استراتژی های وزارت بهداشت در زمینه پیشگیری و کنترل بیماری و افزایش سلامت که همان افزایش آگاهی و اطلاع رسانی به عموم جامعه است قدم گذاشته است. این نوع برنامه ها یکی از شیوه های اطلاع رسانی است که افراد بیمار را دعوت می کند و از آنها می خواهد با دکتر ارتباط داشته باشند و افراد سالم چگونه سلامتی خود را حفظ کنند و در همین زمینه، محتوایی کلی برنامه های تلویزیون مورد تأیید این وزارتخانه است. وزارت بهداشت در تلاش است که اطلاعات جامع بهداشتی را به روش های مختلف مثل بخش گفت و گو های ویژه با صدا و سیما همکاری کند ( آصف زاده، 1380 ).

پزشکان آموزش روش های پیشگیرانه بیماری ها را مقدم بر درمان می دانند به اعتقاد آنان مردم نیاز دارند در حیطه های مختلف بیماری، دانسته های خود را از مقوله هایی نظیر عوامل ایجاد کننده، روش های پیشگیری، کنترل، تعریف دقیق بیماری و اقدامات تشخیصی برای مبتلایان این که چه راهکارهای درمانی در پیش رو دارند بالا ببرند.

برنامه سلامت صدا و سیما باید به نوعی طراحی شود که همگام با نیازهای جامعه باشد با مراجعه به جدول معضلات بهداشتی کل جامعه که از طریق وزارتخانه منتشر می شود، می توان مشکلات بهداشتی مهم در سطح جامعه را شناسایی کرد؛ مشکلاتی که نیازمند به افزایش آگاهی به عموم باشیم، بخصوص معظلاتی که روش های پیشگیری دارند که از طریق خانواده ها قابل اجراست. از طرفی یک سری بیماری ها شیوع نسبتاً بالایی دارد، مثل بیماری های قلبی، دیابت و بیماری های مزمن تنفسی و سرطان ها که ریشه در رفتار و الگوی نامناسب زندگی مردم دارد. بنابراین اگر اطلاعات مردم را در خصوص عوامل ایجاد کننده این بیماری ها بالا برده و سطح زندگی درست را به آنها آموزش داد، می توان با اصلاح الگوی زندگی مردم به میزان قابل توجهی از بار بیماری ها کم و از شیوع آنها جلوگیری شود ( محسنی، 1383 ).

با توجه به موارد یاد شده این سؤال مطرح می شود که آیا برنامه های پزشکی شبکه های سیمای جمهوری اسلامی ایران در بالا بردن سطح آگاهی های پزشکی بهداشتی ساکنان منطقه 13 تهران تأثیر داشته است؟

• ایجاد ارتباط بین خواص ریز ساختاری و خواص مکانیکی نمونه های عملیات حرارتی شده و چگونگی تاثیر این خواص بر یکدیگر.

• بدست آوردن محدوده دمایی و زمانی بهینه عملیات حرارتی برای رسیدن به خواص مطلوب ریز ساختاری و مکانیکی آلیاژ نیکل تیتانیم غنی از نیکل.

شرح کامل روش تهیه نمونه ها، روش انجام عملیات حرارتی و تجهیزات مورد استفاده و تست های متالوگرافی و مکانیکی در فصل سوم آورده شده است.

مروری بر منابع

1-2 تاریخچه و کاربرد

حافظه داری[6] پدیده ای منحصر به فرد در برخی از آلیاژ هاست که ماده پس از پذیرش یک تغییر فرم پلاستیک در دمای پایین توسط حرارت دادن به شکل اولیه خود باز می گردد. این خاصیت اولین باردر سال 1951 توسط چنگ و رید[7] در آلیاژهای Au-Cd مشاهده گردید[1]. در سال 1961 بوهلر و وایلی [2] در آزمایشگاه نظامی نیروی دریایی آمریکا این خاصیت را در سری آلیاژهای Ni و Ti ملاحظه کردند و نام آن را در حالت کلی 55 نایتینول[8] نهادند که در آن نیکل از مقادیر53 تا 60 در صد وزنی را می تواند دارا باشد. از آن پس این خاصیت در بعضی فلزات، سرامیک ها و حتی پلیمر ها نیز مشاهده شد. اما مواد حافظه دار فلزی که اکثراً آلیاژهای حافظه دار هستند، خاصیت حافظه داری بیشتری نسبت به مواد دیگر دارند. از مهمترین این آلیاژها می توان به غیر از آلیاژهای Ni-Ti، به آلیاژهای پایه مس مانند Cu-Zn-Al  و Cu-Al-Ni نیز اشاره نمود. در میان این دو سیستم آلیاژی، آلیاژ های Ni-Ti دارای خواص مکانیکی و حافظه داری بهتری هستند به گونه ای که تا 8 درصد کرنش پلاستیک را بازیابی می کنند و نسبت به آلیاژهای پایه مس، پایداری حرارتی مطلوب تری را از خود نشان می دهند. این آلیاژ استحکام خستگی و چقرمگی بالایی دارد که بر اساس این خاصیت، این ترکیب کاربردهای فراوانی در صنایع نظامی و پزشکی یافته است[2].

2-2 ذوب و ریخته گری آلیاژ NiTi

خرید متن کامل این پایان نامه در سایت nefo.ir

برای تولید آلیاژ NiTi به روش ذوبی، به دلیل میل به واکنش بالایی که این آلیاژ دارد، ذوب باید در خلا انجام گیرد. به طور معمول دو روش ذوب القایی تحت خلا(VIM) و ذوب با قوس مصرف شونده (VAR) استفاده می شود[4]. در روش VIM معمولاً از بوته گرافیتی یا کلسیا استفاده می شود. در این حالت در صورت استفاده از بوته هایی از جنس مگنزیا و آلومینا، مذاب NiTi به اکسیژن آلوده می شود. مذاب NiTi در بوته گرافیتی دچار آلودگی با کربن می شود. با نگهداشتن دمای ذوب زیر oC1450 در هنگام استفاده از بوته گرافیتی می توان مقدار کربن را در شمش VIM بین 200 تا ppm500 کنترل کرد[5]. در روش VAR الکترودهای مصرفی NiTi ذوب می شوند و در قالب مسی آب گرد منجمد می گردند. در این حالت به دلیل اینکه آلودگی از طرف بوته وجود ندارد ماده نهایی تمیزتر و مقدار کربن کمتر از ppm200 می باشد. ولی نکته ای که در این حالت وجود دارد این است که منطقه ذوب در این روش فقط به محدوده کوچکی که قوس زده می شود، محدود می شود درنتیجه همگنی در ساختار کمتر می شود (در مقایسه با VIM). برای همگن شدن ساختار در این حالت از چندین بار ذوب استفاده می شود.

دو روش عمده برای ریخته‌گری قطعات نایتینولی وجود دارد: ریخته‌گری در قالب‌های موقتی و ریخته‌گری دایکست. البته استفاده از روش ریخته‌گری دقیق برای ساخت قطعات پیچیده از این آلیاژها روش بسیار مناسب‌تری می‌باشد. این روش برای آلیاژهای NiTi غنی از نیکل مناسب می‌باشد چرا که انجام ماشین‌کاری و یا به­عبارت دیگر ساخت قطعات پیچیده به روش‌های متداول از این آلیاژها مشکل می‌باشد[5].

بعد از ذوب معمولاً شمش NiTi ریخته شده، در دمای بالا فورج و یا نورد می شود تا به شکل میله و یا تختال در­آید. اکستروژن بیلت های NiTi در دمای oC850 و oC950 انجام شده است[6]. چنین کارگرمی ساختار ریخته گری را در هم می ریزد و خواص مکانیکی را بهبود می بخشد. دماهای کارگرم بهینه معمولاً در حدود oC800 گزارش شده است. جایی که فلز کارپذیر است و اکسید شدن سطحی در هوا چندان شدید نیست[5]. کارسرد NiTi تا حدودی پیچیده است زیرا آلیاژ به سرعت کار سخت می شود. در این حالت نیاز است تا در بین پاس های شکل دادن، عملیات آنیل در دمای oC800-600 انجام شود تا شکل نهایی بدست آید.

3-2 فازهای ثانویه در آلیاژهای NiTi غنی از Ni

در بررسی آلیاژهای NiTi غنی از نیکل، مسئله مهم بررسی فازهای بین فلزی رسوبی می باشد. تشکیل فازهای ثانویه در آلیاژهای غنی از نیکل پیچیده تر از تشکیل رسوبات درآلیاژهای غنی از تیتانیم و یا آلیاژهای با درصد مساوی نیکل و تیتانیم می باشد. بر اساس دیاگرام فازی NiTi حلالیت بیش از حد نیکل در فاز زمینه NiTi قویاً تابع درجه حرارت عملیات آنیلینگ می باشد. حلالیت نیکل از مقدار 7 درصد اتمی در دمای oC 1118 به مقدار صفر در دمای   oC630 کاهش می یابد. بنابراین انتظار اینکه زمینه در دماهای بالا اشباع از نیکل باشد، وجود دارد. مطالعات نشان می دهد که علاوه بر وجود فاز ثانویه Ni3Ti احتمال رسوب فازهای نامتعادل دیگری مانند Ni3Ti2 و Ni4Ti3 نیز وجود دارد. ساختار اینگونه رسوبات را به صورت زیر می توان ارائه داد[7]: